CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflicts of interest.
Bifurcation lesions remain a challenge and little is known about the characteristics and outcomes of percutaneous coronary intervention over the last decade with the increasing use of drug-eluting stents. The objective of this study was to identify the patient profile and the in-hospital outcomes as well as the predictors of in-hospital death over time.
An observational, retrospective study that evaluated patients undergoing percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions between 2006 and 2016. Patients were divided into three groups: 2006-2008 (Group 1), 2009-2011 (Group 2), and 2012-2016 (Group 3). We used multiple logistic regression analysis to identify independent predictors of in-hospital death.
A total of 36,608 patients were included, and Group 3 patients were older, with a higher number of comorbidities, more stable clinical presentation and lesions treated with longer stent length and smaller stent size. The success of the procedure was higher (96.1% vs. 97.4% vs. 98.1%; p<0.0001) and the mortality lower (1.2% vs. 0.7% vs. 0.6%; p<0.0001) in the most recently treated group. In the multiple logistic regression analysis, female sex, left main coronary artery lesions, primary percutaneous coronary intervention, rescue percutaneous coronary intervention, procedures performed between 2006-2008 and use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were variables independently associated with in-hospital mortality.
Female sex, acute clinical presentation, emergency percutaneous coronary intervention, and greater anatomical complexity were associated with in-hospital mortality in patients undergoing coronary bifurcation treatment. Advances in contemporary treatment possibly contributed to the clinical outcome improvement in these patients.
Coronary bifurcation lesions are frequent in interventional cardiology, accounting for 10 to 20% of percutaneous coronary interventions (PCI). However, they remain one of the most challenging coronary lesions in terms of success, and early and mostly late adverse cardiovascular events.
Some classifications are used to define the best strategy to be used in the procedure, and Medina classification is widely used in contemporary practice.
Currently, stent implantation in the main vessel and balloon dilation in the side branch, when necessary (provisional stenting technique), has been the strategy recommended in most procedures. When there is no severe stenosis, or when unfavorable calcifications or angulations are present, the side branch may be left untreated and, after implanting the stent in the main branch, the side branch is reassessed as to whether a treatment is still necessary. In the provisional stenting technique, the stent is sized to the distal reference diameter of the main vessel. After stent implantation, the proximal optimization technique is performed in the vessel. Afterwards, a kissing balloon inflation can be performed. In the double-stent technique, the angle of the origin of the side branch is evaluated, and the culotte or double-kissing crush (DK crush) stenting technique is recommended when the angle is <70°. When the angle is ≥70°, the T-stenting or the T-stenting with small protrusion (TAP) technique is used. In the double-stent strategy, the final kissing balloon is mandatory, followed by proximal optimization.
Knowledge of the clinical and angiographic characteristics of patients with bifurcation lesions undergoing PCI, as well as the in-hospital outcomes of a large national registry, may contribute to the improvement of management strategies, revealing part of the reality of PCI in our country.
The objective of this study was to identify the patient profile and the in-hospital outcomes as well as the predictors of in-hospital death over time of patients with bifurcation lesions undergoing percutaneous coronary intervention.
This was a study conducted with data from a national real- world registry on PCI. It is an observational, retrospective and analytical study that evaluated patients undergoing PCI for lesions at bifurcations between 2006 and 2016. This information was extracted from the
The major adverse cardiovascular events (MACE) included death, acute myocardial infarction (MI), and coronary artery bypass grafting (CABG). The MACE rate was considered a composite primary outcome, and each component was analyzed as a secondary outcome. The definition of the PCI treatment strategies was at the discretion of the professionals who performed the procedures.
Patients were divided into three groups according to the time of the percutaneous treatment: 2006-2008 (Group 1), 2009-2011 (Group 2), and 2012-2016 (Group 3).
The categorical variables were presented as absolute frequency and percentage, whereas the numerical variables were presented as mean and standard deviation, for they were normal according to the Shapiro-Wilk test. For the comparison of the categorical variables, the Chi-square test was used. When necessary, the likelihood ratio test was used. For comparison of continuous variables, the analysis of variance (ANOVA) was used. In multiple comparisons, the Bonferroni correction was applied. To explore the influence of variables of interest on mortality, the simple and multiple logistic regression model was employed. All analyses considered a significance level of 5% (p<0.05).
This study was evaluated and approved by the Research Ethics Committee of Hospital Leforte, in São Paulo (SP), under CAEE 07804919.5.0000.5485.
In the study period, data were collected from 176,780 patients, and 191,127 procedures were performed in 255,222 vessels. In the final sample, 36,608 patients with coronary stenoses in bifurcations were included, and 37,878 procedures were performed (mean of 1.03 procedure per patient), and 45,865 stents were implanted.
The comparison of the clinical characteristics of patients among Groups 1, 2 and 3 indicated, respectively, prevalence of hypertension 82.0% vs. 81.1% vs. 71.6% (p<0.0001); dyslipidemia 62.1% vs. 63.1% vs. 52.8% (p<0.0001); smoking 28.4% vs. 25.3% vs. 20.3% (p<0.0001); and prior CABG 6.7% vs. 6.5% vs. 5.1% (p<0.0001).
Results expressed as as mean±standard deviation or n (%). MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; NSTE-ACS: non-ST segment elevation acute coronary syndrome.
Characteristic
Group 1 (n=12,724 patients)
Group 2 (n=12,824 patients)
Group 3 (n=11,060 patients)
p-value
Age, years
62.2±11.4
62.9±11.5
63.0±11.4
<0.0001
Male sex
8,457 (66.5)
8,550 (66.7)
7,467 (67.5)
0.199
Diabetes mellitus
2,868 (22.5)
2,710 (22.2)
2,314 (23.2)
0.239
Prior acute MI
2,332 (18.3)
2,013 (16.5)
2,689 (27.0)
<0.0001
Prior PCI
2,365 (18.6)
2,273 (17.7)
2,970 (26.9)
<0.0001
Clinical presentation
<0.0001
Stable angina
5,255 (41.3)
4,972 (38.8)
4,914 (44.4)
Silent ischemia
979 (7.7)
1,171 (9.1)
888 (8.0)
Acute MI
2,799 (22.0)
2,699 (21.0)
1,808 (16.3)
NSTE-ACS
3,691 (29.0)
3,982 (31.1)
3,450 (31.2)
Killip
<0.0001
1
1,994 (71.2)
2,039 (75.6)
1,396 (77.2)
2
497 (17.8)
403 (14.9)
250 (13.8)
3
156 (5.6)
95 (3.5)
65 (3.6)
4
152 (5.4)
161 (6.0)
97 (5.4)
Regarding the angiographic characteristics, the comparative analyzes among the groups showed, respectively, prevalence of three-vessel disease patients 16.5% vs. 16.3% vs. 13.5% (p<0.001), two-vessel disease patients 31.0% vs. 33.8% vs. 27.5% (p<0.0001), thrombotic lesions 19.1% vs. 19.7% vs. 15.3% (p<0.0001), long lesions (≥20mm) 35.6% vs. 31.2% vs. 27.4% (p<0.00010), calcified lesions 33.8% vs. 33.4% vs. 29.9% (p<0.00010), and occlusions 16.5% vs. 15.2% vs. 14.3% (p<0.0001).
Results expressed as n (%). LMCA: left main coronary artery; RCA: right coronary artery; LCx: left circumflex artery; LAD: left anterior descending artery; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Characteristic
Group 1 (n=13,192 procedures/ n=15,816 vessels)
Group 2 (n=13,286 procedures/ n=16,077 vessels)
Group 3 (n=11,400 procedures/ n=13,465 vessels)
p-value
Coronary disease extension
<0.001
Single vessel
6,749 (52.1)
6,494 (49.8)
6,510 (58.9)
LMCA
47 (0.4)
15 (0.1)
6 (0.1)
Multi-vessel + LMCA
0 (0.0)
2 (0.03)
7 (0.1)
Treated vessels
<0.0001
RCA
2,672 (16.9)
3,058 (19.0)
2,459 (18.3)
LCx
3,439 (21.7)
3,423 (21.3)
3,003 (22.3)
LAD
9,352 (59.1)
9,204 (57.2)
7,601 (56.5)
Venous graft
139 (0.9)
116 (0.7)
107 (0.8)
LMCA
214 (1.4)
276 (1.7)
295 (2.2)
Type B2/C lesions
12,431 (78.6)
13,247 (82.4)
12,239 (90.9)
0.414
TIMI flow pre
<0.0001
0/1
3,276 (20.7)
3,136 (19.5)
3,315 (24.6)
2/3
12,540 (79.3)
12,941 (80.5)
10,150 (75.4)
Left ventricular dysfunction
6,043 (53.1)
5,221 (53.5)
3,988 (46.3)
<0.0001
Collateral circulation
1,863 (14.3)
1,172 (14.7)
1,239 (15.4)
0.083
Results expressed as mean±standard deviation or n (%). PCI: Percutaneous coronary intervention; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Characteristic
Group 1 (n=12,724 patients/ n=13,192 procedures/ n=15,496 stents)
Group 2 (n=12,824 patients/ n=13,286 procedures/ n=16,281 stents)
Group 3 (n=11,060 patients/ n=11,400 procedures/ n=14,088 stents)
p-value
Treated vessels/patient
1.2±0.5
1.3±0.5
1.2±0.5
<0.0001
Use of stent
12,202 (95.9)
12,435 (97.0)
10,782 (97.5)
<0.0001
Stent/patient ratio
1.3±0.6
1.3±0.6
1.3±0.6
0.414
Drug-eluting stents
3,264 (21.1)
4,915 (30.2)
5,918 (42.0)
<0.0001
Stent diameter, mm
3.01±0.44
3.01±0.46
2.95±0.49
<0.0001
Stent length, mm
19.9 (7.0)
20.1 (7.3)
20.4 (7.9)
<0.0001
Types of intervention
<0.0001
Primary PCI
1,611 (12.2)
1,695 (12.8)
1,081 (9.5)
Rescue PCI
248 (1.9)
65 (0.5)
65 (0.6)
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
1,174 (8.9)
543 (4.1)
245 (2.1)
<0.0001
Thromboaspiration
32 (0.2)
123 (0.8)
717 (5.1)
<0.0001
TIMI flow post
<0.0001
0/1
596 (3.8)
433 (2.7)
1,515 (10.8)
2/3
14,890 (96.2)
15,835 (97.3)
12,570 (89.2)
Diameter stenosis
Pre
87 (13.1)
87 (12.6)
87.6 (13.9)
0.0001
Post
2.5 (10.5)
3.2 (9.2)
7.2 (7.8)
<0.0001
Success of procedure
12,674 (96.1)
12,944 (97.4)
11,182 (98.1)
<0.0001
Results expressed as n (%).MI: myocardial infarction; CABG: coronary artery bypass graft; MACE: major adverse cardiovascular events.
Outcome
Group 1 (n=12,724 patients)
Group 2 (n=12,824 patients)
Group 3 (n=11,060 patients)
p-value
Acute MI
50 (0.4)
13 (0.1)
14 (0.1)
<0.0001
Emergency CABG
0
11 (0.09)
4 (0.04)
0.235
Death
154 (1.2)
90 (0.7)
67 (0.6)
<0.0001
MACE
193 (1.5)
110 (0.9)
79 (0.7)
<0.0001
OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; HTN: hypertension; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass graft; NTSE-ACS: non-ST segment elevation acute coronary syndrome; LMCA: left main coronary artery.
Estimate
p-value
OR
95%CI
Group 2 vs. Group 1
-0.50
0.0002
0.61
0.47-0.79
Group 3 vs. Group 1
-0.63
<0.0001
0.53
0.40-0.71
Age, years
0.06
<0.0001
1.06
1.05-1.07
Sex, female vs. male
0.33
0.0041
1.39
1.11-1.75
Smoking, no vs. yes
0.01
0.9134
1.01
0.78-1.31
HTN, no vs. yes
0.05
0.6889
1.06
0.81-1.38
Dyslipidemia, no vs. yes
0.21
0.0719
1.23
0.98-1.54
Diabetes mellitus, yes vs. no
0.35
0.0067
1.42
1.10-1.83
Prior acute MI, yes vs. no
0.10
0.4926
1.10
0.83-1.46
Previous PCI, no vs. yes
0.67
0.0001
1.96
1.39-2.77
Previous CABG, no vs. yes
0.19
0.4684
1.21
0.73-2.00
Clinical presentation, angina vs. acute MI
-3.10
<0.0001
0.05
0.03-0.07
Clinical presentation, silent ischemia vs. acute MI
-2.65
<0.0001
0.07
0.03-0.16
Clinical presentation, NSTE-ACS vs. acute MI
-1.53
<0.0001
0.22
0.17-0.28
Killip, 1 vs. 4
-4.01
<0.0001
0.02
0.01-0.03
Killip, 2 vs. 4
-2.88
<0.0001
0.06
0.04-0.09
Killip, 3 vs. 4
-1.19
<0.0001
0.30
0.20-0.46
Extension of coronary disease, two-vessel vs. single-vessel
0.73
<0.0001
2.08
1.53-2.82
Extension of coronary disease, three-vessel vs. single-vessel
1.84
<0.0001
6.29
4.74-8.35
Extension of coronary disease, multi-vessel + LMCA vs. single-vessel
2.07
0.9995
7.89
0.01-4304.60
Extension of coronary disease, LMCA vs. single-vessel
3.75
<0.0001
42.62
19.46-93.33
Left ventricular dysfunction, yes vs. no
2.43
<0.0001
11.32
6.79-18.86
Collateral circulation, yes vs. no
0.91
<0.0001
2.48
1.90-3.23
Types of intervention, primary vs. others
2.42
<0.0001
11.19
8.86-14.14
Types of intervention, rescue vs. others
2.24
<0.0001
9.40
5.25-16.81
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, yes vs. no
1.66
<0.0001
5.24
4.00-6.87
OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; MI: myocardial infarction; LMCA: left main coronary artery; NSTE-ACS: non-ST segment elevation acute coronary syndrome.
Estimate
p value
OR
95%CI
Constant
Group 2 vs. Group 1
-0.43
0.0021
0.65
0.49-0.86
Group 3 vs. Group 1
-0.57
0.0008
0.57
0.41-0.79
Female vs. male
0.26
0.0409
1.30
1.01-1.66
Prior acute MI. yes vs. no
0.54
0.0003
1.72
1.28-2.32
Extension of coronary disease. multi-vessel + LMCA vs. single-vessel
3.16
0.9997
23.58
0.04-15,343.18
Extension of coronary disease. LMCA vs. single-vessel
3.17
<0.0001
23.85
9.79-58.08
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. yes vs. no
0.72
<0.0001
2.06
1.52-2.79
Clinical presentation. angina vs. acute MI
-1.95
<0.0001
0.14
0.07-0.27
Clinical presentation. silent ischemia vs. acute MI
-1.30
0.0053
0.27
0.11-0.68
Clinical presentation. NSTE-ACS vs. acute MI
-0.48
0.0640
0.62
0.37-1.03
Types of intervention. primary vs. others
1.38
<0.0001
3.97
2.46-6.41
Types of intervention. rescue vs. others
1.34
0.0003
3.82
1.84-7.92
In this study, patients with bifurcation lesions treated with PCI between 2012 and 2016 had a lower prevalence of hypertension, dyslipidemia, smoking and CABG, but had higher prevalence of prior MI and PCI, angina pectoris, and Killip functional class 1. Lower mean age, less use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, higher percentage of left ventricular dysfunction, use of devices for thrombus aspiration, and implantation of drug-eluting stents were observed. The occurrence of in-hospital death, acute MI, and MACE was lower in patients treated in Group 3. Although there was reduction of up to 50% in these events, in absolute numbers the reduction was less than 1%.
Patients with bifurcation lesions undergoing PCI demonstrate a prevalence of comorbidities of 25 to 34% for diabetes mellitus, 55 to 89% for hypertension, 62 to 82% for dyslipidemia, and 4 to 40% for previous infarction.
The clinical profile of patients was more severe in the group treated in Group 3, reflecting the current practice in interventional cardiology supported by advances in knowledge and treatment techniques.
The literature does not consistently present the main predictors of in-hospital mortality after PCI in bifurcation lesions. Our study sought to bring the subject to debate. We observed that, except for the location of the stenosis in the distal left main coronary artery (LMCA), no other independent angiographic predictor was a determinant of poor prognosis. LMCA bifurcation stenosis is different from other bifurcation lesions, and there are specific recommendations for its treatment, such as the use of intravascular imaging.
In current practice, successful in-hospital outcomes and MACE prevalence are satisfactory. The success rate of PCI in bifurcation lesions is over 90%, and the occurrence of cardiovascular events does not exceed 2%. The prevalence of death is less than 1%.
Drug-eluting stents have shown superiority over bare metal stents, but there are still unmet needs in this scenario.
The dedicated stents specifically designed for bifurcation have also been or are being evaluated in clinical studies. Some have shown promising results and for many investigators may represent the device of choice for future treatment of bifurcation stenoses.
The main limitations of the study were its retrospective nature, inclusion of patients conditioned to the decision of the operator, with potential selection bias, non-identification of the PCI techniques used, and the adjunct pharmacotherapy in use by the patients.
The independent predictors of in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous bifurcation treatment at CENIC were left main coronary artery involvement, age, hypertension, female sex, previous acute myocardial infarction, use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, multi-vessel coronary artery disease, and emergency procedures. Advances in current treatment contributed to the clinical improvement in patients with this profile.
SOURCE OF FINANCING
None.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Lesões em bifurcações continuam sendo um desafio e pouco se sabe das características e dos resultados da intervenção coronária percutânea ao longo da última década com a utilização crescente dos stents farmacológicos. O objetivo deste estudo foi identificar o perfil do paciente e os desfechos hospitalares, bem como os preditores independentes de morte hospitalar, ao longo do tempo.
Estudo observacional, retrospectivo que avaliou pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea em bifurcações entre 2006 e 2016. Os pacientes foram divididos em três grupos: 2006-2008 (Grupo 1), 2009-2011 (Grupo 2) e 2012-2016 (Grupo 3). A análise de regressão logística múltipla buscou identificar preditores independentes de óbito hospitalar.
Foram incluídos 36.608 pacientes, sendo que pacientes do Grupo 3 eram mais idosos, com maior número de comorbidades, quadros clínicos mais estáveis e lesões tratadas com stents de menor calibre e mais longos. O sucesso do procedimento foi maior (96,1% vs. 97,4% vs. 98,1%; p<0,0001) e a mortalidade menor (1,2% vs. 0,7% vs. 0,6%; p<0,0001) no grupo tratado mais recentemente. Na análise de regressão logística múltipla, sexo feminino, lesões envolvendo tronco de coronária esquerda, intervenção coronária percutânea primária, intervenção coronária percutânea de resgate, procedimentos efetivados entre 2006-2008 e uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa foram variáveis independentemente associadas à mortalidade hospitalar.
Sexo feminino, quadro clínico agudo, intervenção coronária percutânea em caráter emergencial e maior complexidade anatômica estiveram associados à mortalidade hospitalar em pacientes submetidos ao tratamento de bifurcações coronárias. Avanços no tratamento contemporâneo possivelmente contribuíram para a melhora evolutiva nesse perfil de pacientes.
Estenoses em bifurcações coronárias são frequentes na cardiologia intervencionista, representando 10 a 20% das intervenções coronárias percutâneas (ICP). Entretanto, permanecem como uma das lesões coronárias mais desafiadoras em termos de sucesso e eventos cardiovasculares adversos precoces e, principalmente, tardios.
Algumas classificações são utilizadas para definição da melhor estratégia a ser empregada no procedimento, sendo a de Medina muito utilizada na prática contemporânea.
Atualmente, o implante de stent no vaso principal e balão no ramo lateral, quando necessário (técnica de stent provisional), tem sido a estratégia recomendada na maioria dos procedimentos. Quando da ausência de estenose grave, ou presença de calcificações ou angulações desfavoráveis, pode-se não abordar o ramo lateral e, após o implante do stent no ramo principal, reavalia-se a necessidade ou não de abordagem. Com a técnica de stent provisional, o diâmetro do stent é baseado na referência distal do vaso principal. Após o implante do stent, realiza-se a técnica de otimização proximal do vaso. Em seguida, pode-se realizar o
O conhecimento das características clínicas e angiográficas dos pacientes submetidos à ICP em estenoses de bifurcações, assim como dos resultados hospitalares de um grande registro nacional, pode contribuir para o aperfeiçoamento das estratégias de manejo, revelando parte da realidade da ICP no nosso meio.
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil e os desfechos hospitalares, bem como os preditores independentes de mortalidade hospitalar, ao longo do tempo, de pacientes com lesões em bifurcações submetidos à intervenção coronária percutânea.
Este foi um estudo realizado a partir de dados de um registro nacional de ICP. É um estudo observacional, retrospectivo e analítico, que avaliou pacientes submetidos à ICP de estenoses em bifurcações entre 2006 e 2016. Estas informações foram extraídas do registro da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC; http://www.corehemo.net/), pertencente à Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), construído por meio da contribuição espontânea dos associados desta entidade. Centros de todas as regiões participam inserindo dados de pacientes. Um questionário eletrônico estruturado foi desenvolvido pela SBHCI para a coleta de dados, contemplando perfis clínicos, angiográficos e dos procedimentos, bem como de eventos cardiovasculares na fase hospitalar.
Foram considerados eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM), óbito, infarto agudo do miocárdio (IAM) e revascularização cirúrgica do miocárdio (RM). A taxa de ECAM foi considerada desfecho primário combinado, sendo analisado cada componente isoladamente como desfecho secundário. A definição das estratégias de tratamento da ICP ficou a critério dos profissionais que realizaram os procedimentos.
Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a época em que foram submetidos ao tratamento percutâneo: 2006-2008 (Grupo 1), 2009-2011 (Grupo 2) e 2012-2016 (Grupo 3).
As variáveis categóricas foram apresentadas como frequência absoluta e porcentuais, enquanto as numéricas como média e desvio padrão, por serem normais de acordo com teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação das variáveis categóricas, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Quando necessário, utilizou-se o teste da razão de verossimilhança. Para a comparação das variáveis contínuas, foi utilizada a análise de variância (ANOVA). Para as comparações múltiplas, utilizou-se a correção de Bonferroni. Para verificar a influência de variáveis de interesse em relação à mortalidade, foi utilizado o modelo de regressão logística simples e múltipla. Para todas as análises, considerou-se nível de significância de 5% (valor de p<0,05).
Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Leforte, localizado em São Paulo (SP), sob CAEE 07804919.5.0000.5485.
No período do estudo, foram coletados dados de 176.780 pacientes, sendo realizados 191.127 procedimentos em 255.222 vasos. Na amostra final, foram incluídos 36.608 pacientes com estenoses coronárias em bifurcações, sendo realizados 37.878 procedimentos (média de 1,03 procedimento por paciente), sendo implantados 45.865 stents.
A comparação das características clínicas dos pacientes entre os Grupos 1, 2 e 3 apontou, respectivamente, prevalência de hipertensos de 82,0% vs. 81,1% vs. 71,6% (p<0,0001), dislipidêmicos de 62,1% vs. 63,1% vs. 52,8% (p<0,0001), tabagistas de 28,4% vs. 25,3% vs. 20,3% (p<0,0001) e revascularização prévia do miocárdio de 6,7% vs. 6,5% vs. 5,1% (p<0,0001). A
Resultados expressos por média ± desvio padrão ou n (%). IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; SCASST: síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
Característica
Grupo 1 (n=12.724 pacientes)
Grupo 2 (n=12.824 pacientes)
Grupo 3 (n=11.060 pacientes)
Valor de p
Idade, anos
62,2±11,4
62,9±11,5
63,0±11,4
<0,0001
Sexo masculino
8.457 (66,5)
8.550 (66,7)
7.467 (67,5)
0,199
Diabetes melito
2.868 (22,5)
2.710 (22,2)
2.314 (23,2)
0,239
IAM prévio
2.332 (18,3)
2.013 (16,5)
2.689 (27,0)
<0,0001
ICP prévia
2.365 (18,6)
2.273 (17,7)
2.970 (26,9)
<0,0001
Quadro clínico
<0,0001
Angina estável
5.255 (41,3)
4.972 (38,8)
4.914 (44,4)
Isquemia silenciosa
979 (7,7)
1.171 (9,1)
888 (8,0)
IAM
2.799 (22,0)
2.699 (21,0)
1.808 (16,3)
SCASST
3.691 (29,0)
3.982 (31,1)
3.450 (31,2)
Killip
<0,0001
1
1.994 (71,2)
2.039 (75,6)
1.396 (77,2)
2
497 (17,8)
403 (14,9)
250 (13,8)
3
156 (5,6)
95 (3,5)
65 (3,6)
4
152 (5,4)
161 (6,0)
97 (5,4)
Quanto às características angiográficas, as análises comparativas entre os grupos demonstraram prevalência de acometimento triarterial de 16,5% vs. 16,3% vs. 13,5% (p<0,001) e biarterial de 31,0% vs. 33,8% vs. 27,5% (p<0,0001), lesões com trombos de 19,1% vs. 19,7% vs. 15,3% (p<0,0001), lesões longas (≥20mm) de 35,6% vs. 31,2% vs. 27,4% (p<0,0001), lesões calcificadas de 33,8% vs. 33,4% vs. 29,9% (p<0,0001) e oclusões de 16,5% vs. 15,2% vs. 14,3% (p<0,0001). As
Resultados expressos por n (%). TCE: tronco de coronária esquerda; CD: artéria coronária direita; Cx: artéria circunflexa; DA: artéria descendente anterior; TIMI:
Característica
Grupo 1 (n=13.192 procedimentos/ n=15.816 vasos)
Grupo 2 (n=13.286 procedimentos/ n=16.077 vasos)
Grupo 3 (n=11.400 procedimentos/ n=13.465 vasos)
Valor de p
Extensão da doença coronária
<0,001
Uniarterial
6.749 (52,1)
6.494 (49,8)
6.510 (58,9)
TCE
47 (0,4)
15 (0,1)
6 (0,1)
Multiarterial + TCE
0 (0,0)
2 (0,03)
7 (0,1)
Vasos tratados
<0,0001
CD
2.672 (16,9)
3.058 (19,0)
2.459 (18,3)
Cx
3.439 (21,7)
3.423 (21,3)
3.003 (22,3)
DA
9.352 (59,1)
9.204 (57,2)
7.601 (56,5)
Enxerto venoso
139 (0,9)
116 (0,7)
107 (0,8)
TCE
214 (1,4)
276 (1,7)
295 (2,2)
Lesões tipo B2/C
12.431 (78,6)
13.247 (82,4)
12.239 (90,9)
0,414
Fluxo TIMI pré
<0,0001
0/1
3.276 (20,7)
3.136 (19,5)
3.315 (24,6)
2/3
12.540 (79,3)
12.941 (80,5)
10.150 (75,4)
Disfunção ventricular esquerda
6.043 (53,1)
5.221 (53,5)
3.988 (46,3)
<0,0001
Circulação colateral
1.863 (14,3)
1.172 (14,7)
1.239 (15,4)
0,083
Resultados expressos por média ± desvio padrão ou n (%). ICP: Intervenção coronária percutânea; TIMI:
Caraterística
Grupo 1 (n=12.724 pacientes/ n=13.192 procedimentos/ n=15.496 stents)
Grupo 2 (n=12.824 pacientes/ n=13.286 procedimentos/ n=16.281 stents)
Grupo 3 (n=11.060 pacientes/ n=11.400 procedimentos/ n=14.088 stents)
Valor de p
Vasos tratados/paciente
1,2±0,5
1,3±0,5
1,2±0,5
<0,0001
Uso de stent
12.202 (95,9)
12.435 (97,0)
10.782 (97,5)
<0,0001
Relação stent/paciente
1,3±0,6
1,3±0,6
1,3±0,6
0,414
Stents farmacológicos
3.264 (21,1)
4.915 (30,2)
5.918 (42,0)
<0,0001
Diâmetro dos stents, mm
3,01±0,44
3,01±0,46
2,95±0,49
<0,0001
Comprimento dos stents, mm
19,9 (7)
20,1 (7,3)
20,4 (7,9)
<0,0001
Tipos de intervenção
<0,0001
ICP primária
1.611 (12,2)
1.695 (12,8)
1.081 (9,5)
ICP de resgate
248 (1,9)
65 (0,5)
65 (0,6)
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
1.174 (8,9)
543 (4,1)
245 (2,1)
<0,0001
Tromboaspiração
32 (0,2)
123 (0,8)
717 (5,1)
<0,0001
TIMI pós
<0,0001
0/1
596 (3,8)
433 (2,7)
1.515 (10,8)
2/3
14.890 (96,2)
15.835 (97,3)
12.570 (89,2)
Grau de estenose
Pré
87 (13,1)
87 (12,6)
87,6 (13,9)
0,0001
Pós
2,5 (10,5)
3,2 (9,2)
7,2 (7,8)
<0,0001
Sucesso do procedimento
12.674 (96,1)
12.944 (97,4)
11.182 (98,1)
<0,0001
A
Resultados expressos por n (%). IAM: infarto agudo do miocárdio; RM: revascularização cirúrgica do miocárdio; ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores.
Desfecho
Grupo 1 (n=12.724 pacientes)
Grupo 2 (n=12.824 pacientes)
Grupo 3 (n=11.060 pacientes)
Valor de p
IAM
50 (0,4)
13 (0,1)
14 (0,1)
<0,0001
RM emergência
0
11 (0,09)
4 (0,04)
0,235
Óbito
154 (1,2)
90 (0,7)
67 (0,6)
<0,0001
ECAM
193 (1,5)
110 (0,9)
79 (0,7)
<0,0001
RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; RM: revascularização cirúrgica do miocárdio; SCASST: síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; TCE: tronco de coronária esquerda.
Estimativa
Valor de p
RC
IC95%
Grupo 2 vs. Grupo 1
-0,50
0,0002
0,61
0,47-0,79
Grupo 3 vs. Grupo 1
-0,63
<0,0001
0,53
0,40-0,71
Idade, anos
0,06
<0,0001
1,06
1,05-1,07
Sexo, feminino vs. masculino
0,33
0,0041
1,39
1,11-1,75
Tabagismo, não vs. sim
0,01
0,9134
1,01
0,78-1,31
HAS, não vs. sim
0,05
0,6889
1,06
0,81-1,38
Dislipidemia, não vs. sim
0,21
0,0719
1,23
0,98-1,54
Diabetes melito, sim vs. não
0,35
0,0067
1,42
1,10-1,83
IAM prévio, sim vs. não
0,10
0,4926
1,10
0,83-1,46
ICP prévia, não vs. sim
0,67
0,0001
1,96
1,39-2,77
RM prévia, não vs. sim
0,19
0,4684
1,21
0,73-2,00
Quadro clínico, angina vs. IAM
-3,10
<0,0001
0,05
0,03-0,07
Quadro clínico, isquemia silenciosa vs. IAM
-2,65
<0,0001
0,07
0,03-0,16
Quadro clínico, SCASST vs. IAM
-1,53
<0,0001
0,22
0,17-0,28
Killip, 1 vs. 4
-4,01
<0,0001
0,02
0,01-0,03
Killip, 2 vs. 4
-2,88
<0,0001
0,06
0,04-0,09
Killip, 3 vs. 4
-1,19
<0,0001
0,30
0,20-0,46
Extensão da doença coronária, biarterial vs uniarterial
0,73
<0,0001
2,08
1,53-2,82
Extensão da doença coronária, triarterial vs uniarterial
1,84
<0,0001
6,29
4,74-8,35
Extensão da doença coronária, multiarterial + TCE vs. uniarterial
2,07
0,9995
7,89
0,01-4304,60
Extensão da doença coronária, TCE vs. uniarterial
3,75
<0,0001
42,62
19,46-93,33
Disfunção ventricular esquerda, sim vs. não
2,43
<0,0001
11,32
6,79-18,86
Circulação colateral, sim vs. não
0,91
<0,0001
2,48
1,90-3,23
Tipos de intervenção, primária vs. outros
2,42
<0,0001
11,19
8,86-14,14
Tipos de intervenção, resgate vs. outros
2,24
<0,0001
9,40
5,25-16,81
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, sim vs. não
1,66
<0,0001
5,24
4,00-6,87
RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IAM: infarto agudo do miocárdio; TCE: tronco de coronária esquerda; SCASST: síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
Estimativa
Valor de p
RC
IC95%
Constante
Grupo 2 vs. Grupo 1
-0,43
0,0021
0,65
0,49-0,86
Grupo 3 vs. Grupo 1
-0,57
0,0008
0,57
0,41-0,79
Sexo, feminino vs. masculino
0,26
0,0409
1,30
1,01-1,66
IAM prévio, sim vs. não
0,54
0,0003
1,72
1,28-2,32
Extensão da doença coronária, multiarterial + TCE vs. uniarterial
3,16
0,9997
23,58
0,04-15.343,18
Extensão da doença coronária, TCE vs. uniarterial
3,17
<0,0001
23,85
9,79-58,08
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, sim vs. não
0,72
<0,0001
2,06
1,52-2,79
Quadro clínico, angina vs. IAM
-1,95
<0,0001
0,14
0,07-0,27
Quadro clínico, isquemia silenciosa vs. IAM
-1,30
0,0053
0,27
0,11-0,68
Quadro clínico, SCASSST vs. IAM
-0,48
0,0640
0,62
0,37-1,03
Tipos de intervenção, primária vs. outros
1,38
<0,0001
3,97
2,46-6,41
Tipos de intervenção, resgate vs. outros
1,34
0,0003
3,82
1,84-7,92
Neste estudo, os pacientes tratados com ICP em estenoses de bifurcações entre os anos de 2012 e 2016 tiveram menor prevalência de hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo e RM, porém apresentavam maior ocorrência de IAM e ICP prévios, angina pectoris e classe funcional Killip 1. Foram observados ainda menor média de idades, menos uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, maior porcentual de disfunção do ventrículo esquerdo, uso de dispositivos para aspiração de trombos e implante de stents farmacológicos. A ocorrência hospitalar de óbito, IAM e ECAM foi menor nos pacientes tratados no Grupo 3. Embora tenha havido redução de até 50% nesses eventos, em números absolutos a redução foi inferior a 1%.
Pacientes submetidos à ICP de bifurcações demonstram prevalência de comorbidades de 25 a 34% para diabetes melito, 55 a 89% para hipertensão, 62 a 82% para dislipidemia e 4 a 40% para infarto prévio.
O perfil clínico dos pacientes foi mais grave no Grupo 3, refletindo a prática atual da cardiologia intervencionista amparada pelo avanço do conhecimento e das técnicas de tratamento.
A literatura não apresenta de forma consistente as principais variáveis preditoras de mortalidade hospitalar após ICP em bifurcações. Nosso estudo procurou trazer o tema para debate. Observamos que, exceto pela localização da estenose no terço distal do tronco da coronária esquerda (TCE), nenhum outro preditor independente angiográfico foi determinante de mau prognóstico. A estenose de bifurcação do TCE é diferente das demais, sendo que, para seu tratamento, existem recomendações específicas, como, por exemplo, o estímulo ao uso de imagem intravascular.
Na prática atual, os resultados hospitalares de sucesso e a ocorrência de ECAM são satisfatórios. A taxa de sucesso da ICP em bifurcações é superior a 90% e de eventos cardiovasculares não ultrapassa 2%. A prevalência de óbito não atinge 1%.
Os stents farmacológicos têm demonstrado superioridade frente aos não farmacológicos, mas ainda há necessidades não atendidas nesse cenário.
Stents dedicados, ou seja, desenhados especificamente para o tratamento de bifurcações também já foram ou estão sendo avaliados em estudos clínicos. Alguns deles apresentaram resultados promissores e, para muitos investigadores, podem representar o dispositivo de escolha para tratamento futuro de estenoses de bifurcações.
As principais limitações do estudo foram sua natureza retrospectiva, a inclusão de pacientes condicionada à decisão do operador, com potencial viés de seleção, a não identificação das técnicas de ICP utilizadas e a farmacoterapia adjunta em uso pelos pacientes.
Os preditores independentes de mortalidade hospitalar em pacientes submetidos ao tratamento percutâneo de bifurcações na CENIC foram envolvimento de tronco de coronária esquerda, idade, hipertensão arterial, sexo feminino, infarto agudo do miocárdio prévio, utilização de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, coronariopatia multiarterial e procedimentos emergenciais. Avanços no tratamento contemporâneo contribuíram para a melhora evolutiva nesse perfil de pacientes.
FONTE DE FINANCIAMENTO
Não há.