J Transcat Intervent.2022;30:eA20220013.
Segurança do paciente em hemodinâmica: trajetória de um serviço em busca da excelência
Cristiano de Oliveira Cardoso
, Alexis Vasiluk Knebel
, Cristiane Cauduro Lima
, Clacir Staudt
, Aldo Fernando Somavilla Duarte
, André Meister Dei Ricardi
, Cassiana Gil Prates
, Julio Vinicius de Souza Teixeira
DOI: 10.31160/JOTCI202230A20220013
RESUMO
Introdução
A segurança do paciente é considerada uma prioridade global pela Organização Mundial da Saúde, e o Brasil, como país-membro, lançou, em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente, recomendando práticas seguras para todos os serviços de saúde. Embora obrigatório, muitos estabelecimentos não possuem Núcleos de Segurança do Paciente estruturados para o gerenciamento de seus riscos e incidentes.
Objetivo
Descrever a experiência na implantação de um programa de segurança para pacientes submetidos a procedimentos hemodinâmicos.
Métodos
Estudo observacional, descritivo e retrospectivo da criação do Núcleo de Segurança do Paciente e do programa de gerenciamento de riscos.
Resultados
O núcleo foi constituído em 2014, e o programa foi desenvolvido em quatro fases: criação do plano de segurança, mapeamento de riscos, criação de instruções de trabalho e gerenciamento de incidentes. Entre dezembro de 2014 e dezembro de 2019, foram monitorados 6.913 pacientes e identificado 146 incidentes, sendo 44,52% classificados como inconformidade a protocolos, 20,54% como circunstância notificável, 13,69% como quase-erro, 10,95% como incidente sem dano e 10,27% como evento adverso (incidente com dano). Entre 2017 e 2019, observaram-se redução no número de inconformidade de protocolo (0,66% versus 0,42%; p=0,01) e circunstância notificável (0,5% versus 0,32%; p=0,32), com incremento na comunicação de quase erro (0% versus 0,07%; p=0,018). Ao longo do estudo, observou-se aumento na adesão às metas dos indicadores relacionados à notificação de incidentes, ao tempo porta-balão e às horas-treinamento.
Conclusão
A criação do Núcleos de Segurança do Paciente, somada à incorporação de um plano efetivo, é ferramenta efetiva, que contribui para a construção de uma cultura de excelência.
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